___________________________________________________
(наименование, адрес (местонахождение) – для юридических лиц _______________________________________________ Ф.И.О., адрес места жительства – для индивидуальных 
_______________________________________________ 
предпринимателей и физических лиц) _______________________________________________ 

Исх. от		№		

поступило в		

дата		№		

ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства, по маршрутам, проходящим по автомобильным дорогам местного значения в границах муниципального образования

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства	

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства		
Маршрут движения	
	
Вид перевозки (межрегиональная, местная)		
На срок	с		по		
На количество поездок		
Характеристика груза:	Делимый	да	нет	
Наименование <*>	Габариты	Масса	
			
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)	
	
Параметры транспортного средства (автопоезда)	
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)	

				
Расстояния между осями				
Нагрузки на оси (т)				
Габариты транспортного средства (автопоезда)	
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)	
				
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)		
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)		
Банковские реквизиты		

Оплату гарантируем	
			
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)	

________________